VIT – Vereniging van Integraal Therapeuten

1. Wie is de behandelaar over wie u een klacht indient? *

Adres en plaats praktijk *

Telefoonnummer therapeut *

E-mailadres therapeut *

2. Wanneer vond de behandeling plaats waarover u een klacht heeft? Of welke periode was u in behandeling waarover u een klacht heeft?

3. In welke relatie staat u tot de therapeut?

cliënt
wettelijk vertegenwoordiger van de cliënt, bijvoorbeeld ouder van een minderjarig kind (is jonger dan 12 jaar)
nabestaande van de cliënt

anders, namelijk:

4. Wilt u hier uw klacht omschrijven? (feiten en omstandigheden)

5. Heeft u over uw klacht gesproken, of anderszins contact hierover gehad met uw therapeut? *

ja
nee

6. Zou u het op prijs stellen om hulp te krijgen voor een gesprek met de therapeut over uw onvrede? Wilt u dat wij een klachtenfunctionaris inzetten?

ja
nee

Zo ja, dan zorgen wij voor een klachtenfunctionaris die u daarbij kan helpen. De klachtenfunctionaris werkt onafhankelijk van de therapeut en de beroepsvereniging. We sturen uw informatie dan door naar de klachtenfunctionaris. Hij of zij neemt vervolgens contact met u op.

Indien nee, waarom niet?

7. Indien u om bepaalde redenen geen gesprek wilt met de therapeut, of u weet het niet, dan is het ook mogelijk te spreken met alleen een klachtenfunctionaris. Zou u dat willen?

ja
nee
niet van toepassing

Opmerkingen

8. Vul hier uw naam- en adresgegevens in, zodat er contact met u opgenomen kan worden. *

Single Line Text *

Email

Telefoonnummer *

9. Worden, of zijn uw behandelingen betaald door de gemeente, of via de gemeente?

nee
ja
dat weet ik niet

10. Eventuele opmerkingen

Klachtformulier